Ponvory

Forsiktighetsregler

Bradyarytmi: Behandlingsoppstart: Før behandlingsstart skal det tas EKG for å fastslå om det foreligger underliggende ledningsforstyrrelser. Hos pasienter med visse underliggende tilstander er førstedosemonitorering anbefalt (se nedenfor). Oppstart kan gi forbigående pulsreduksjon og forsinket AV-overledning, og en opptitreringsplan skal følges for å nå vedlikeholdsdosen. Etter 1. dose starter pulsreduksjonen vanligvis innen 1 time og når laveste verdi innen 2-4 timer. Pulsen normaliseres vanligvis til baselinenivå 4-5 timer etter administrering. Gjennomsnittlig pulsreduksjon på doseringsdag 1 er 6 slag​/​minutt. Ved opptitrering etter dag 1 er pulsreduksjonen mindre uttalt, uten ytterligere pulsreduksjoner etter dag 3. Forsiktighet skal utvises ved oppstart hos pasienter som får behandling med betablokker, pga. de additive effektene på pulsreduksjonen. Det kan være nødvendig med midlertidig avbrudd i behandling med betablokker før oppstart med ponesimod. Hos pasienter som får en stabil dose betablokker skal hvilepulsen vurderes før oppstart av ponesimodbehandling. Ved hvilepuls >55 slag​/​minutt ved langtidsbehandling med betablokker, kan ponesimod introduseres. Ved hvilepuls ≤55 slag​/​minutt bør behandling med betablokker avbrytes til baseline-pulsen er >55 slag​/​minutt. Ponesimodbehandling kan så startes og behandling med betablokker gjenopptas etter at ponesimod er opptitrert til vedlikeholdsdosen. Behandling med betablokker kan startes hos pasienter som får stabile doser med ponesimod. Førstedosemonitorering hos pasienter med visse underliggende hjertetilstander: Da oppstart av ponesimodbehandling kan gi pulsreduksjon, anbefales 4 timers førstedosemonitorering hos pasienter med sinusbradykardi (puls <55 slag​/​minutt), 1. eller 2. grads (Mobitz type I) AV-blokk, eller anamnese med hjerteinfarkt eller hjertesvikt >6 måneder før behandlingsstart og i stabil tilstand. 1. dose av ponesimod skal gis i omgivelser med utstyr for riktig håndtering av symptomatisk bradykardi. Pasienten skal etter 1. dose monitoreres i 4 timer for symptomer på bradykardi, med puls- og blodtrykksmåling minst 1 gang i timen, og det skal tas EKG på slutten av observasjonsperioden. Ytterligere monitorering etter 4 timer anbefales hvis noen av følgende avvik foreligger (selv uten symptomer), og monitorering skal fortsettes til avviket opphører: -Puls 4 timer etter dosering <45 slag​/​minutt. -Puls 4 timer etter dosering er på den laveste verdien etter dosering, noe som indikerer at maks. effekt på hjertet muligens ikke er nådd. -EKG 4 timer etter dosering viser ny forekomst av AV-blokk ≥2. grad. Hvis symptomatisk bradykardi, bradyarytmi eller ledningsrelaterte symptomer oppstår etter dosering, eller hvis EKG 4 timer etter dosering viser ny forekomst av AV-blokk ≥2. grad eller QT_C ≥500 msek, skal egnede tiltak iverksettes, kontinuerlig EKG-overvåkning startes og monitorering fortsettes til symptomene har opphørt, dersom det ikke er behov for farmakologisk behandling. Ved behov for farmakologisk behandling fortsettes monitorering over natten, og 4 timers monitorering gjentas etter 2. dose. Kardiolog skal konsulteres før oppstart med ponesimod hos følgende pasienter for å fastslå samlet nytte​/​risiko og best egnet monitoreringsstrategi: Pasienter med signifikant QT-forlengelse (QT_C >500 msek) eller som allerede behandles med QT-forlengende legemidler med kjente arytmogene egenskaper (risiko for torsades de pointes). Pasienter med atrieflutter/-flimmer eller arytmier som behandles med antiarytmika i klasse Ia (f.eks. kinidin, prokainamid) eller klasse III (f.eks. amiodaron, sotalol). Pasienter med ustabil iskemisk hjertesykdom, dekompensert hjertesvikt >6 måneder før behandlingsstart, anamnese med hjertestans, cerebrovaskulær sykdom (TIA, slag >6 måneder før behandlingsstart) eller ukontrollert hypertensjon. Siden signifikant bradykardi kan tolereres dårligere hos disse pasientene er behandling ikke anbefalt. Pasienter med anamnese med Mobitz type II 2. grads AV-blokk eller AV-blokk av høyere grad, syk sinussyndrom eller SA-blokk. Pasienter med anamnese med tilbakevendende synkope eller symptomatisk bradykardi. Pasienter som samtidig behandles med pulsreduserende legemidler (f.eks. betablokkere, diltiazem, verapamil, digoksin). Samtidig bruk av slike legemidler under oppstart med ponesimod kan være forbundet med alvorlig bradykardi og hjerteblokk. Vurder å bytte til andre legemidler. Infeksjoner: Risiko for infeksjoner: Ponesimod gir en doseavhengig reduksjon i antall perifere lymfocytter til 30-40% av baseline, pga. reversibel opphopning av lymfocytter i lymfatisk vev. Risikoen for infeksjoner kan derfor øke. Livstruende og sjeldne fatale infeksjoner er sett i forbindelse med sfingosin-1-fosfat (S1P)-reseptormodulatorer. Før behandlingsoppstart (dvs. siste 6 måneder eller etter seponering av tidligere behandling) skal resultater fra en nylig fullstendig blodcelletelling med differensialtelling, inkl. lymfocyttall, vurderes. Vurdering av fullstendig blodcelletelling anbefales også regelmessig under behandling. Absolutt lymfocyttall <0,2 × 10⁹/liter, hvis bekreftet, skal medføre avbrudd av ponesimodbehandling til nivået er >0,8 × 10⁹/liter, det kan da vurderes å gjenoppta behandlingen. Behandlingsoppstart hos pasienter med alvorlig aktiv infeksjon skal utsettes til denne opphører. Effektive diagnostiske og terapeutiske strategier skal brukes hos pasienter med symptomer på infeksjon under behandling. Det bør vurderes å utsette behandlingen ved alvorlig infeksjon. Overvåkning for symptomer på infeksjon skal fortsettes i 1-2 uker etter seponering (se nedenfor). Herpesvirusinfeksjoner: Er sett. Pasienter uten anamnese med varicella eller uten dokumentasjon på fullført vaksinasjon mot varicella zoster-virus (VZV), bør testes for antistoffer mot VZV før behandlingsstart. Hos antistoffnegative pasienter anbefales det å fullføre vaksinasjon med varicellavaksine før behandlingsoppstart. Ponesimodbehandling bør utsettes til 4 uker etter vaksinering for å la vaksineringen få full effekt. Kryptokokkinfeksjoner: Tilfeller av fatal kryptokokkmeningitt (CM) og disseminerte kryptokokkinfeksjoner er sett med andre S1P-reseptormodulatorer. Ingen tilfeller av CM er sett hos ponesimodbehandlede pasienter. Oppmerksomhet utvises mht. kliniske symptomer på CM. Pasienter med symptomer på kryptokokkinfeksjon bør gjennomgå umiddelbar diagnostisk evaluering og behandling. Ponesimodbehandling bør utsettes til en kryptokokkinfeksjon er utelukket. Hvis CM diagnostiseres skal egnet behandling iverksettes. Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML): PML er en opportunistisk virusinfeksjon i hjernen forårsaket av JC-viruset (JCV) som vanligvis kun forekommer hos pasienter som er immunkompromitterte, og som vanligvis medfører dødsfall eller alvorlig funksjonshemming. Typiske symptomer forbundet med PML er varierte, forverres over dager til uker og omfatter progressiv svakhet på den ene siden av kroppen eller klossete bevegelser, synsforstyrrelser og endringer i tankevirksomhet, hukommelse og orienteringsevne som medfører forvirring og personlighetsforandringer. Ingen tilfeller av PML er sett hos ponesimodbehandlede pasienter, men PML er sett hos pasienter behandlet med en S1P-reseptormodulator og andre multippel sklerose (MS)-behandlinger, og er forbundet med visse risikofaktorer (f.eks. hos immunkompromitterte pasienter, ved polyfarmasi med immunsuppressiver). Oppmerksomhet utvises mht. kliniske symptomer eller MR (magnetisk resonans)-funn som kan indikere PML. MR-funn kan forekomme før kliniske symptomer. Ved mistanke om PML skal behandling med ponesimod utsettes til PML er utelukket. Ved PML skal behandling med ponesimod seponeres. Tidligere og samtidige antineoplastiske, immunmodulerende eller immunsuppressive behandlinger: Hos pasienter som får antineoplastiske, immunmodulerende eller immunsuppressive behandlinger (inkl. kortikosteroider), eller som tidligere har brukt slike legemidler, bør mulige utilsiktede additive effekter på immunsystemet vurderes før oppstart av ponesimodbehandling. Ved bytte fra legemidler med langvarige effekter på immunsystemet skal det tas hensyn til disse legemidlenes halveringstid og virkningsmekanisme for å unngå utilsiktede additive effekter på immunsystemet og samtidig minimere risikoen for sykdomsreaktivering, ved oppstart av ponesimod. Bruk av immunsuppressiver kan gi additiv effekt på immunsystemet, og forsiktighet skal derfor utvises i opptil 1 uke etter siste ponesimoddose. Vaksiner: Data mangler. Vaksiner kan være mindre effektive hvis de gis under ponesimodbehandling. Unngå bruk av levende svekkede vaksiner mens pasienten tar ponesimod. Dersom bruk av immunisering med levende svekket vaksine er nødvendig, skal ponesimodbehandling settes på pause fra 1 uke før til 4 uker etter planlagt vaksinasjon. Makulaødem: Ponesimod øker risikoen for makulaødem, oftest hos pasienter med underliggende risikofaktorer eller samtidige sykdommer. De fleste tilfellene oppsto de første 6 behandlingsmånedene. Oftalmisk evaluering av fundus, inkl. makula, anbefales før behandlingsstart og bør gjentas ved synsforandring under pågående behandling. Ponesimodbehandling skal ikke startes hos pasienter med makulaødem før dette har opphørt. Synssymptomer på makulaødem skal evalueres og, hvis dette bekreftes, skal behandling med ponesimod seponeres. En beslutning om gjenopptatt behandling etter opphør av tilstanden skal ta hensyn til mulig nytte​/​risiko. Makulaødem hos pasienter med en anamnese med uveitt eller diabetes mellitus: Disse pasientene har økt risiko for makulaødem under behandling med S1P-reseptormodulatorer, og bør derfor ha regelmessige undersøkelser av fundus, inkl. makula, før behandlingsstart med ponesimod samt oppfølgingsundersøkelser under behandling. Luftveiseffekter: Det er sett doseavhengige reduksjoner i forsert ekspiratorisk volum >1 sekund (FEV₁) og reduksjoner i lungenes diffusjonskapasitet for karbonmonoksid (DL_CO) hos ponesimodbehandlede pasienter, som hovedsakelig forekom den 1. måneden etter behandlingsstart. Luftveissymptomer forbundet med ponesimodbehandling kan reverseres ved administrering av en korttidsvirkende β₂-agonist. Preparatet skal brukes med forsiktighet ved alvorlig luftveissykdom, lungefibrose og kronisk obstruktiv lungesykdom. Spirometrievaluering av respirasjonsfunksjon skal foretas under behandling med ponesimod hvis klinisk indisert. Leverskade: Økninger i transaminaser kan forekomme ved behandling. Nylige (dvs. fra siste 6 måneder) transaminase- og bilirubinnivåer skal vurderes før oppstart av ponesimodbehandling. Pasienter som får symptomer som indikerer nedsatt leverfunksjon, slik som uforklarlig kvalme, oppkast, abdominalsmerter, fatigue, anoreksi, utslett med eosinofili eller gulsott og​/​eller mørk urin under behandling, skal overvåkes for levertoksisitet. Preparatet skal seponeres hvis signifikant leverskade bekreftes (f.eks. ALAT >3 × ULN og totalbilirubin >2 × ULN. Det skal utvises forsiktighet ved bruk hos pasienter med anamnese med signifikant leversykdom. Økt blodtrykk: En mild, reversibel blodtrykksøkning (gjennomsnittlig endring <3 mm Hg) er sett. Blodtrykket bør sjekkes regelmessig under behandling og behandles ved behov. Hudsvulster: Pga. mulig risiko for hudkreft, skal pasienten advares mot ubeskyttet eksponering for sollys. Samtidig fototerapi med UV-B-stråling eller PUVA-fotokjemoterapi bør ikke gis. Posterior reversibelt encefalopatisyndrom (PRES): Sjeldne tilfeller av PRES er sett hos pasienter som fikk en S1P-reseptormodulator, men ikke for ponesimod. Ved uventede nevrologiske eller psykiske symptomer (f.eks. kognitiv svikt, atferdsendringer, kortikale synsforstyrrelser eller andre nevrologiske, kortikale symptomer), symptomer som indikerer økt intrakranielt trykk eller akselerert nevrologisk svekkelse, skal det umiddelbart foretas en komplett fysisk og nevrologisk undersøkelse og vurderes å ta MR. Symptomer på PRES er vanligvis reversible, men kan utvikles til iskemisk slag eller hjerneblødning. Forsinket diagnostisering og behandling kan gi permanent nevrologisk sekvele. Ved mistanke om PRES skal preparatet seponeres. Tilbakevendende sykdomsaktivitet etter seponering av ponesimod: Alvorlig sykdomsforverring, inkl. tilbakevendende sykdom, er sett i sjeldne tilfeller etter seponering av S1P-reseptormodulatorer. Pasienten skal observeres for en alvorlig forverring eller tilbakevendende høy sykdomsaktivitet etter seponering av ponesimod, og egnet behandling skal iverksettes ved behov. Hjelpestoffer: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Inneholder <23 mg natrium pr. tablett, og er så godt som natriumfritt. Bilkjøring og bruk av maskiner: Preparatet har ingen eller ubetydelig påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner.