Estrogel

Forsiktighetsregler

HRT-behandling av postmenopausale symptomer skal kun initieres når de har negativ innvirkning på livskvaliteten. Grundig nytte-​/​risikovurdering skal gjøres minst 1 gang i året for alle pasienter, og HRT skal kun fortsettes så lenge fordel oppveier risiko. Begrensede data om risiko forbundet med HRT i behandling av prematur menopause. Nytte-​/​risikoforholdet kan være gunstigere hos yngre enn hos eldre. Medisinsk undersøkelse og oppfølging: Før HRT initieres eller gjenopptas skal fullstendig anamnese (inkl. familieanamnese) tas. Fysisk (inkl. bekken og bryst) undersøkelse skal veiledes av denne informasjonen, samt av kontraindikasjonene og bruksadvarslene. Regelmessige undersøkelser anbefales under behandlingen. Hva slags undersøkelser og hvor ofte de skal tas, bør tilpasses individuelt. Kvinnen bør informeres om hva slags brystforandringer som skal rapporteres til lege​/​sykepleier (se Brystkreft nedenfor). Undersøkelser, inkl. egnede bildediagnostiske metoder, f.eks. mammografi, skal utføres iht. gjeldende screeningpraksis samt tilpasses individuelt. Tilstander som krever overvåkning: Pasienten skal overvåkes nøye dersom noen av følgende tilstander er aktuelle, har forekommet tidligere og​/​eller er blitt forverret under graviditet eller tidligere hormonbehandling. Det bør tas i betraktning at disse sykdommene kan vende tilbake eller forverres under behandlingen, særlig: Leiomyom (uterine fibroider) eller endometriose, risikofaktorer for tromboembolisk sykdom (se nedenfor), risikofaktorer for østrogenavhengige tumorer (f.eks. førstegrads arvelighet for brystkreft), hypertensjon, leversykdom (f.eks. leveradenom), diabetes mellitus med eller uten vaskulære komplikasjoner, kolelitiasis, migrene eller (kraftig) hodepine, systemisk lupus erythematosus (SLE), endometriehyperplasi i anamnesen (se nedenfor), epilepsi, astma, otosklerose. Seponering: Behandlingen må seponeres dersom kontraindikasjon oppdages, samt ved følgende situasjoner: Gulsott eller forverring av leverfunksjon, kraftig blodtrykksøkning, nytt anfall av migrenelignende hodepine, graviditet. Endometriehyperplasi og karsinom: Hos kvinner med intakt livmor er risikoen for endometriehyperplasi og karsinom større når østrogener gis alene over lengre perioder av gangen. Rapportert økning i risiko for endometriekreft blant brukere av østrogen monoterapi varierer fra 2-12 ganger større, sammenlignet med ikke-brukere, avhengig av behandlingsvarighet og østrogendose. Økt risiko kan vedvare i minst 10 år etter avsluttet behandling. Økt risiko assosiert med HRT med østrogen alene reduseres betraktelig dersom et progestogen tilføyes syklisk i minst 12-14 dager pr. månedssyklus hos ikke-hysterektomerte kvinner. Sikkerhet mtp. endometriet ved tilleggsbehandling med progestogener er ikke vist. Gjennombrudds- og sporblødning kan forekomme i de første behandlingsmånedene. Dersom dette oppstår etter en stund med behandling, eller fortsetter etter avsluttet behandling, bør årsaken undersøkes. Undersøkelse kan innebære endometriebiopsi for å utelukke endometriemalignitet. Stimulering med østrogen alene kan føre til premalign eller malign transformasjon i gjenværende endometriosevev. Tillegg av progestogen til østrogen-substitusjonsbehandlingen bør derfor vurderes hos kvinner som har gjennomgått hysterektomi pga. endometriose, dersom de har kjente endometrioserester. Brystkreft: Samlede bevis viser en økt risiko for brystkreft hos kvinner som mottar kombinasjonsbehandling med østrogen og progestogen eller HRT med østrogen alene, avhengig av behandlingsvarigheten. Kombinasjonsbehandling med østrogen og progestogen: En økt risiko for brystkreft er sett hos kvinner som får kombinert HRT-behandling med østrogen​/​progestogen. Denne økte risikoen viser seg etter ca. 3 år (1-4) år. Behandling med østrogen alene: Det er ikke sett økt risiko for brystkreft hos hysterektomerte kvinner som bruker HRT med østrogen alene. Observasjonsstudier har stort sett rapportert en liten økning i risiko for å få diagnostisert brystkreft, som er lavere enn det man finner hos brukere av østrogen-progestagenkombinasjonspreparater. Det er vist at den forhøyede risikoen vil reduseres med tiden etter avsluttet behandling, og at tiden det vil ta å nå baseline avhenger av varigheten av tidligere HRT-bruk. Ved HRT med varighet >5 år kan risikoen vedvare i ≥10 år. Mammografibilder: HRT, særlig kombinasjonsbehandling med østrogen og progestogen, øker mammografisk tetthet på mammografibilder. Dette kan virke forstyrrende ved radiologisk påvisning av brystkreft. Eggstokkreft: Eggstokkreft er mye sjeldnere enn brystkreft. Det er sett en liten økning i risiko hos kvinner som bruker HRT med østrogen alene eller kombinasjonsbehandlig med østrogen og progestogen. Den økte risikoen blir tydelig innen 5 års bruk og avtar over tid etter avsluttet behandling. Bruk av kombinerte former for HRT kan være forbundet med en lignende, eller litt mindre, risiko. Venøs tromboembolisme: HRT er assosiert med en 1,3-3 × høyere risiko for utvikling av VTE, dvs. dyp venetrombose eller lungeemboli. Forekomsten av en slik hendelse er mer sannsynlig i løpet av det 1. året med HRT enn senere. Pasienter med kjente trombofilitilstander har økt risiko for VTE, og HRT kan øke risikoen ytterligere. Generelt kjente risikofaktorer for VTE inkluderer bruk av østrogener, høy alder, omfattende operasjon, langvarig immobilisering, fedme (BMI >30 kg​/​m²), graviditet​/​postpartum-periode, systemisk lupus erythematosus (SLE) og kreft. Det foreligger ingen generell konsensus om den mulige rollen åreknuter har for VTE. Som for alle postoperative pasienter, må profylaktiske tiltak vurderes for å forhindre VTE etter kirurgi. Dersom pasienten må immobiliseres i lengre tid etter elektiv kirurgi, anbefales midlertidig avbrudd av HRT, i 4-6 uker før inngrepet. Behandlingen bør ikke gjenopptas før pasienten er fullstendig mobilisert. For kvinner som ikke har hatt VTE selv, men som har en nær slektning som har hatt trombose i ung alder, kan screening tilbys etter grundig rådgivning vedrørende begrensninger (kun en viss andel av trombofile tilstander identifiseres ved screening). HRT er kontraindisert dersom det identifiseres en trombofil tilstand som har gitt trombose hos familiemedlem, eller hvis tilstanden er alvorlig (f.eks. antitrombin-, protein S-, eller protein C-mangel eller en kombinasjon av tilstander). For kvinner som allerede får antikoagulasjonsbehandling kreves en grundig nytte-​/​risikovurdering ved bruk av HRT. Preparatet skal seponeres dersom VTE oppstår etter behandlingsoppstart. Pasienten bør rådes til umiddelbart å kontakte lege ved mulige symptomer på tromboemboli (f.eks. smertefull hevelse i et ben, plutselige brystsmerter, dyspné). Koronarsykdom: Det foreligger ingen bevis mht. beskyttelse mot hjerteinfarkt hos kvinner med eller uten eksisterende koronarsykdom, som mottok HRT med østrogen og progestogen i kombinasjon eller med østrogen alene. Kombinasjonsbehandling med østrogen og progestogen: Det er en liten økning i relativ risiko for koronarsykdom ved bruk av HRT med østrogen og progestogen i kombinasjon. Absolutt risiko for koronarsykdom ved baseline er svært aldersavhengig, og antallet ekstra tilfeller av koronarsykdom som skyldes bruk av østrogen + progestogen er derfor svært lavt blant friske kvinner nær menopausen, men vil øke med økende alder. Behandling med østrogen alene: Det er ikke sett økt risiko for koronarsykdom hos hysterektomerte kvinner som bruker behandling med østrogen alene. Iskemisk slag: Behandling med østrogen og progestogen i kombinasjon, og med østrogen alene, er assosiert med opptil 1,5 × økt risiko for iskemisk slag. Den relative risikoen endres ikke med alder eller tid siden menopausen. Risiko for slag ved baseline er imidlertid svært aldersavhengig, og totalrisiko for slag blant kvinner som bruker HRT vil derfor øke med alderen. Potensiell østradioloverføring til barn: Østradiolgel kan overføres til barn fra hudområdet hvor gelen ble påført. Brystutvikling inkl. brystvev hos prepubertale jenter, tidlig utviklet pubertet, gynekomasti og brystvev hos prepubertale gutter etter utilsiktet sekundæreksponering for østradiolgel er sett. I de fleste tilfeller vil symptomene forsvinne når barnet ikke lenger er eksponert for østradiol. Patienten skal få beskjed om å ikke la andre, spesielt barn, komme i kontakt med det eksponerte hudområdet og dekke til påføringsstedet med klær om nødvendig. Ved ev. kontakt skal barnets hud vaskes med såpe og vann så snart som mulig. Kontakte lege ved tegn og symptomer (brystutvikling eller andre kjønnsforandringer) hos barn som utilsiktet kan ha vært eksponert for gelen. Andre tilstander: Østrogener kan gi væskeretensjon, og pasienter med kardial eller renal dysfunksjon bør derfor overvåkes nøye. Kvinner med tidligere hypertriglyseridemi må følges nøye under østrogenbehandling eller ved bruk av HRT, da det er sett sjeldne tilfeller av kraftig plasmatriglyseridøkning som fører til pankreatitt ved østrogenbehandling ved denne tilstanden. Eksogene østrogener kan indusere​/​forverre symptomer på arvelig og ervervet angioødem. Østrogener øker tyroksinbindende globulin (TBG), noe som gir økt totalnivå av sirkulerende thyreoideahormon, målt ved proteinbundet jod (PBI), T₄-nivåer (målt ved kolonne- eller etter radioimmunoassay) eller T₃-nivåer (målt ved radioimmunoassay). Opptak av T₃-resin reduseres, noe som gjenspeiler økt TBG-nivå. Konsentrasjon av fritt T₄ og T₃ forblir uforandret. Andre bindende proteiner kan være økt i serum, dvs. kortikoidbindende globulin (CBG), kjønnshormonbindende globulin (SHBG), noe som kan gi økt konsentrasjon av hhv. sirkulerende kortikosteroider og kjønnshormoner. Konsentrasjon av fritt eller biologisk aktivt hormon forblir uendret. Nivåer av andre plasmaproteiner kan øke (angiotensinogen-​/​reninsubtrat, α₁-antitrypsin, ceruloplasmin). Bruk av HRT forbedrer ikke kognitiv funksjon. Det er noe evidens for økt risiko for demens hos kvinner som begynner behandling med kontinuerlig kombinert HRT eller HRT med østrogen alene, etter fylte 65 år. Risiko for økt ALAT ved samtidig bruk av HCV-kombinasjonsbehandling, se Interaksjoner. Hjelpestoffer: Inneholder etanol. Preparatet er brannfarlig til det er tørt. Kan gi en brennende følelse på skadet hud.